Por la Sociedad Española de Medicina Interna.
El programa de atención al paciente pluripatológico del Hospital Universitario Infanta Cristina, centro público de la Comunidad de Madrid situado en Parla, ha recibido la acreditación de “Excelente” por la Comisión de Calidad de la Sociedad Española de Medicina Interna. Esta distinción certifica que cumple los máximos estándares de calidad asistencial en este ámbito. El programa incluye valoración integral multidimensional, educación sanitaria estructurada, llamadas proactivas, atención precoz de descompensaciones en hospital de día, revisión sistemática de tratamientos y continuidad asistencial con Atención Primaria.
Madrid, 18 de septiembre 2025.- El Programa de Atención al Paciente Pluripatológico del Hospital Universitario Infanta Cristina está liderado por Medicina Interna y una enfermera de práctica avanzada. El programa incluye valoración integral multidimensional, educación sanitaria estructurada, llamadas proactivas, atención precoz de descompensaciones en hospital de día, revisión sistemática de tratamientos y continuidad asistencial con atención primaria.
Los pacientes son incorporados al programa tras un ingreso hospitalario o visita a urgencias y reciben seguimiento presencial y telefónico continuado. La enfermera gestora de casos actúa como enlace entre niveles asistenciales, asegurando la continuidad y calidad del cuidado.
Se asigna al paciente un médico internista referente hospitalario, responsable de supervisar la atención y tomar decisiones sobre el plan terapéutico, esencial para reducir la fragmentación de la atención y garantizar la continuidad de la misma. La enfermera y el médico realizan una valoración integral clínica, nutricional, funcional, psicoafectiva y social. Cuando se detectan problemas de riesgo social, dificultad para los cuidados en domicilio o sobrecarga del cuidador, se pone en conocimiento de la trabajadora social, que informa sobre los recursos sociales de la Comunidad de Madrid.
Tras la primera visita con el equipo, se realiza otra consulta presencial a los tres meses y luego cada seis meses. Además, la enfermera gestora de casos realiza mensualmente una consulta telefónica para reforzar el autocuidado y la detección de síntomas y signos de alarma, según las patologías del paciente.
El programa ofrece, además, una educación sanitaria estructurada para conseguir que el paciente y sus cuidadores participen en su autocuidado. Esta función la realiza la enfermera de forma progresiva a lo largo de las diferentes consultas, presenciales o telefónicas, poniendo especial énfasis en la identificación precoz de síntomas o signos de alerta por parte del paciente o su cuidador.
Los estándares de calidad para el programa de paciente pluripatológico exigidos por la Sociedad Española de Medicina Interna evalúan aspectos como la coordinación entre niveles asistenciales, la planificación individualizada de cuidados, la optimización de la prescripción y la continuidad asistencial tras el alta hospitalaria, asegurando un abordaje integral y seguro para pacientes crónicos complejos y que cuenta con capacidad para formar a médicos y enfermeras de otros centros en atención a pacientes crónicos complejos.
Un reto creciente en salud pública
La pluripatología afecta a más del 65 % de los mayores de 65 años y al 82 % de los mayores de 85, siendo la condición crónica más prevalente. En la Comunidad de Madrid, el 56,5 % de las personas entre 65 y 79 años presentan al menos una enfermedad crónica que aumenta el riesgo de deterioro funcional, discapacidad, dolor crónico y mortalidad.
